肩こりに健康保険は違法？ 後を絶たない接骨院の不正請求

source : 2014.02.28 dot. (クリックで引用記事開閉)

柔道整復師「健康保険適用範囲」

柔道整復師とは「整骨術（ほねつぎ）」の技術を身につけ、接骨院などで骨や関節の障害を改善させる人のことだ。肩こりや腰痛などの慢性的な疾患や病状には健康保険が使えないが、不正請求は後を絶たない。知らないうちに加担しているケースもあるから要注意だ。

都内の会社に勤務する40代の女性は、10年以上もの間、肩こりや腰痛に悩んできた。自宅の近所に整骨院ができると、渡りに船と通うようになった。1回の施術時間は30～40分。支払額は1500円ほどだったが、整骨院のスタッフから言われるままに、健康保険を使っていた。

「健康保険が使える、という看板が出ていたので、『ここならいいかな』と思ったんです」

そんなとき、友人から、慢性的な肩こりや腰痛には健康保険が使えず、保険を使うのは違法行為だと指摘された。

「どんな治療に健康保険が使えるのか、あのような看板ではわからない。こういうことはもっと早く知りたかった」

この女性は不正請求があることを知ったいま、整骨院には通っていないという。

接骨院や整骨院による健康保険の不正請求は、これまでもさまざまな形で報道されてきた。医業類似行為の問題に取り組む整形外科医の喜多保文医師（喜多整形外科院長＝大阪府守口市）は、こうした問題が起こる背景について、「多くの人が、柔道整復師の本来の業務について詳しく知らないので、つい彼らに言われるまま健康保険を使ってしまっているのではないか」と指摘する。

そもそも柔道整復師の業務範囲は、打撲やねんざ、肉離れ、骨折、脱臼で、主に急性のものに限られる。骨折や脱臼は応急手当てを除き医師の同意が必要だ。これは整形外科医がいまほど多くなかった時代に、骨折など急性の外傷の応急処置を柔道整復師が担っていたためだ。そしてこの5疾患では、確かに健康保険を使って施術を受けられる。

一方で、「肩こりや腰痛の改善、疲労回復などを目的にしたマッサージは、柔道整復師の業務範囲ではない」と喜多医師は説明する。

「マッサージや指圧を生業としたいのであれば、『あん摩マッサージ指圧師』の資格を別に取る必要があり、この資格がなければ、無資格者による施術と変わりありません。いまは骨折や脱臼をしたら、整形外科医に通うのがご時世で、接骨院や整骨院が本来の業務だけで生計を立てるのは非常にむずかしい。だから範囲を超えた施術をしてしまうわけです」（喜多医師）

ほかにも、診察やX線検査などをして診断することや、外科手術や薬を投与するなどの治療は認められていない。

健康保険の不正請求の実態については、会計検査院が2010年に報告した調査がある。長期間、あるいは3カ所以上にわたって何らかの施術を受けた人（203施術所、940人）に対し、面会または電話で聞き取りした内容がまとめられている。

これによると、施術所（接骨院や整骨院）が保険者（健康保険組合など）に提出する「療養費支給申請書」に記載した負傷部位と、施術を受けた人が施術所に申告している負傷部位が異なっていたものが、66％もあった。また、実際の施術を受けた原因が日常生活で起こる肩こりなど、本来なら健康保険が認められない症状だったものが50.7％と、半数以上に及んでいた。

週刊朝日 2014年3月7日号

柔道整復師の施術に係る療養費が不正に請求された場合の取扱いについて

source : 2013.12.25 関東信越厚生局 (ボタンクリックで引用記事が開閉)

柔道整復師は、健康保険法等に基づく療養費の受領の委任を被保険者から受け、保険者等に請求する場合は、受領委任の取扱いを定めた規定（通知）の内容を遵守しなければなりません。

この柔道整復施術に係る療養費の請求内容に、不正又は著しい不当が認められた場合は、受領委任の取扱いを中止し、施術を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることを目的として、措置内容を公表することとしております。

また、受領委任の取扱いの中止措置を行う前に、当該柔道整復師が受領委任の取扱いを辞退した場合又は当該柔道整復師が所属する施術所が廃止された場合に、受領委任の取扱いの中止相当の措置を受けた柔道整復師についても、同様に公表しております。

今後とも、不正に療養費を請求する行為については、厳正に対処し、行政としての役割を積極的に推進してまいります。

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